Indus CPAM IDELs: comment réagir ?

IDELs, cibles privilégiées des contrôles CPAM

Qui n’a jamais reçu de courrier de la cpam signalant une erreur de facturation et réclamant à ce titre des indus ?

Les paiements des caisses étant depuis plusieurs années réalisés sans vérification mais vérifiés à posteriori, il est courant de se voir réclamer de rembourser des sommes lorsque nous avons commis une erreur de facturation.

Comment pourrait-il en être autrement ? La NGAP est si complexe qu’il est plus simple de déchiffrer un manuscrit ancien écrit en une langue inconnue…

Les infirmières libérales comme les autres professionnels de santé sont soumises au respect des dispositions du Code de la santé publique et leur activité libérale est régulièrement l’objet de contrôles initiés par les caisses d’assurance maladie. En vue notamment de mettre en évidence des manquements en matière de facturation et de tarification.

Récemment, le Directeur général de la CNAM a exprimé sa satisfaction quant à la détection et à la récupération de 219 millions d'euros de “fraudes” en 2021, et a annoncé l'objectif ambitieux de parvenir à 500 millions d'ici 2024.

Quel meilleur moyen pour atteindre cet objectif que de s’attaquer à la profession libérale à la fois la plus nombreuse, mais également la moins procédurière ?

Entre nous… Lorsque vous avez reçu une notification d’indus, avez-vous réellement vérifié que la CPAM vous apportait la preuve que vous étiez en tort ?

Vous venez de recevoir une notification d’indu ? Votre CPAM vous réclame de rembourser des sommes qu’elle vous a versé ?

1. ‍1ère règle : ne pas réagir à chaud. Il est urgent d’attendre.‍
2. 2eme règle : ne vous inquiétez pas, votre cas est loin d’être isolé. Il serait donc dommage de ne pas vous informer sur les possibilités d’actions qui s’offrent à vous avant de vous résigner à payer.‍
3. 3e règle : n’ayez jamais honte et défendez-vous !

Attention : cet article ne remplace pas les conseils d'un avocat ou d'une organisation compétente sur ce sujet.

Qu’est ce qu’un indu ?

Définition de l’indu

C'est quand la CPAM vous demande de rembourser un montant qu'elle estime avoir payé en trop ou sans justification.

Si vous recevez une notification d'indu, cela signifie que la CPAM a vérifié vos dossiers et vous réclame le remboursement de cette somme.

Pourquoi la CPAM a-t-elle vérifié mes dossiers ?

Dès lors qu’un signalement est réalisé ou qu’une activité irrégulière est décelée, votre CPAM peut décider de procéder à différents types de contrôles :

• ‍Administratif : Vos documents administratifs et les informations que vous avez fournies sont-ils conformes ? ce contrôle vérifie les données d’identification, des informations relatives à votre activité libérale, etc.‍
• Conformité : Vos actes facturés sont-ils conformes aux règles et aux tarifs établis ? Les actes réalisés et facturés le sont-ils de manière adéquates ? Il y a-t-il une inadéquation entre les prescriptions médicales, les dates de réalisation des actes, les justificatifs d’intervention, les frais de déplacement, les dépassements d’honoraires, etc…‍
• Pertinence : il s’agit d’un contrôle médical des actes réalisés et de la prestation facturée (prescriptions, examen patient, dossiers médicaux, …). L’évaluation porte sur les actes facturés, s’ils sont médicalement justifiés et conformes aux recommandations et protocoles en vigueur. Ce type de contrôle, dans la mesure où l’intervention se conforme à une prescription médicale, concernera moins les IDEL.

Quelles erreurs peuvent m’être reprochées ?

Les notifications peuvent survenir pour une large variété d’erreurs, (sur un délai retrospectif de 3 ans sauf lorsque la fraude releve du pénal, alors c'est 5 ans) mais les erreurs de cotations et de facturation sont les plus fréquentes :

• Erreurs de codage, des cotations incorrectes ou des informations patient erronées. Par exemple, une facturation incorrecte d’un acte infirmier ou l’utilisation d’un code faux.
• Des données incomplètes ou incorrectes concernant le patient, comme son numéro de sécurité sociale ou son régime AM, peuvent également entraîner des remboursements de sommes indues.
• Les non-conformités avec les règles de remboursement conventionnelles, les différentes majorations, de dimanche et jours fériés, de nuit, etc…

La notification d’indu

L'envoi de la notification

Une notification d’indu est adressée par lettre recommandée avec accusé de réception au professionnel de santé concerné dès lors que l'Assurance Maladie a déjà effectué le paiement d'une prestation et qu’elle réalise par la suite que cette prestation n’aurait pas du être payée, elle demande alors son remboursement.

À partir de la date de réception de cet indu, un délai de 1 mois débute.

Durant ce délai, vous avez le choix entre payer dans les délais, ou pas, mais dans le second cas, vous avez 1 mois pour une première réaction :

• Transmettre des observations
• Solliciter un entretien (faites-vous systématiquement accompagner d’un avocat ou d’un.e collègue mais JAMAIS seul.e).

NB : Mettez-vous en relation dès cette étape avec un avocat spécialisé, ou à tout le moins auprès d’un syndicat infirmier qui saura vous orienter vers des juristes compétents. Ne réagissez pas par téléphone avec votre caisse... Les paroles s'envolent mais la plume est serve. On répond toujours à un recommandé par un recommandé.

L’entretien ou la transmission des observations

1. Si la CPAM répond favorablement à votre demande d’entretien, son compte-rendu sera transmis dans les 15 jours, et vous aurez alors 15 jours pour le transmettre signé avec ou sans réserves.
2. Si la CPAM maintient son indu malgré vos observations, elle a le devoir de vous le notifier par lettre recommandée avec accusé de réception.

Délais et recours possibles

Recours “amiable”

Que ce soit à partir de votre notification de l’indu ou de la “confirmation” en recommandé, vous disposez de 2 mois pour saisir la commission de recours amiable.

C’est évidemment une demande écrite qui expliquera les raisons de contestation de l’indu et tous les documents justificatifs pertinents que vous aurez à transmettre, il s'agit de votre première vraie défense.

La commission de recours amiable dispose d’un délai de 2 mois pour prendre une décision... Cependant, gardez à l’esprit que l’absence de décision dans les 2 mois vaut décision de rejet de votre recours.

Rejet du recours amiable

Si votre demande subit un rejet, vous avez alors 2 mois pour choisir de :

• Rembourser effectivement les sommes indues.
• Saisir le Pôle Social du Tribunal Judiciaire pour un recours contentieux.

Contestation de l’indu par Tribunal judiciaire

À ce stade, un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale sera nécessaire pour vous assurer une défense digne de ce nom, mais y avoir recours est recommandé dès les premières étapes si les sommes sont importantes, ne vous en privez pas.

Comme vous le savez surement si vous échangez avec des consoeurs et confrères partout en France, la NGAP est si complexe qu’elle donne lieu à des interprétations diverses, y compris d’une CPAM à l’autre.

De ce fait, il peut être pertinent de contester une notification d’indus devant un tribunal qui aura les moyens de déterminer si les règles ont été respectées ou non.

Sachez que si vous ne contestez pas la notification d'indu, la Caisse pourra procéder à un prélèvement direct sur vos revenus, après vous avoir envoyé une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.

Devant le Tribunal, ce sera à la caisse de prouver qu’il existe un indu, et ce n’est pas toujours son fort. “La seule production de tableaux, établis par la caisse, sans aucun autre élément ne permet pas d’établir la réalité de l’indu. En l’absence de production par la caisse de pièces justificatives, notamment des prescriptions médicales et des factures émises, aucun contrôle ne peut être effectué” (Cour d’appel de Caen – Chambre sociale section 3 10 novembre 2022 n° 18/02719)

Ensuite, il est à souligner que la réclamation d'un indu doit suivre des procédures rigoureuses, et il n'est pas rare qu'un avocat détecte des erreurs ou omissions pouvant entraîner sa nullité.

En effet, si des irrégularités sont présentes dans la procédure et conduisent à son invalidité, cela signifie que la réclamation pour le paiement en trop n'a aucune validité.

Ces irrégularités peuvent prendre diverses formes, comme l'omission d'une étape, le dépassement d'un délai, l'absence de la signature de l'agent ou l'omission de mentions importantes.

Il existe ainsi plusieurs motifs de nullité qui permettent de contester la légalité de la procédure de contrôle menée à l'encontre de l'IDEL.

La CPAM dispose alors d’un délai de 3 mois pour adresser un courrier précisant la nature de la faute retenue, le montant de la somme à payer et les suites envisagées.

Dans le cas contraire, vous pouvez considérer que la CPAM renonce implicitement à prendre des mesures légales à votre encontre.

Décision du Tribunal judiciaire et suite

Si après audience, le Tribunal confirme l’indu, alors vous aurez 1 mois à compter de la mise en demeure de la CPAM pour payer celui-ci ou :

• Si le montant de la demande est supérieur à 4 000 €, former un recours auprès de la cours d’appel dans un délai d’1 mois. Si l’appel est rejeté alors vous aurez à nouveau 2 mois pour vous pourvoir en cassation.
• Si le montant de la demande est inférieur à 4 000 €, alors vous aurez 2 mois pour directement vous pourvoir en cassation.

Si vous ne donnez pas suite, une majoration de 10 % sera appliquée.

La caisse pourra dès lors recouvrir les sommes par la procédure d’injonction de payer ou délivrer une contrainte qui aura valeur de jugement, pouvant être recouvré par huissiers.

Remise de dette partielle ou totale

Suite à l’arrêt de la cour de cassation du n°449 du 28 mai 2020, le juge peut également accorder des remises de dette en cas de précarité du débiteur.

La remise de dette est un acte juridique par lequel le créancier renonce à la créance qu’il détient contre son débiteur et ainsi libère volontairement le débiteur de tout ou partie de la dette.

Procédure de pénalité, le comble.

Vous avez préféré régler et ne rien contester, mais vous avez eu du retard dans votre paiement ?

Alors rappelez-vous que le fait de ne pas contester un indu et si le délai de recours est dépassé, la caisse peut “estimer” que votre erreur ou votre faute ne peut avoir été de bonne foi et peut exiger, en plus du remboursement de l’indu, une pénalité financière pouvant aller jusqu'à 70 %, voire même 100 % du montant de l’indu initial !

Par conséquent, ce qui semblait être une somme que vous étiez prêt à payer initialement peut finalement se transformer en un montant exorbitant.

Cela vaut plus la peine de montrer les dents et de vous défendre que de commettre une négligence…

Si une procédure en pénalité était intentée à votre encontre, alors, dans un délai d'un mois à compter de la réception de la notification, vous avez la possibilité de transmettre vos observations à la CPAM.

Vous pourrez également faire un recours en saisissant la Commission des Pénalités.

Après expiration de ce délai, la CPAM peut :

• Mettre fin à la procédure,
• Émettre un avertissement dans un délai de 15 jours,
• Continuer la procédure en vous informant du montant de la pénalité à payer.

Comment me défendre ?

La Responsabilité Civile Professionnelle avec Protection Juridique : La RCP est obligatoire mais pas nécessairement la protection juridique. Pourtant si l’assurance RCP est obligatoire et couvre bon nombre de préjudices dans le cadre de votre activité professionnelle, c’est la protection juridique qui pourra vous assister dans vos démarches dans le cas d’un indu.

Un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale : Nous sommes souvent intimidés par les femmes et les hommes de lois, mais ils sont là pour nous aider à nous défendre. Une consultation est parfois un peu d’argent à débourser, mais dans le méandres de la justice et du droit, ils sont les meilleurs guides.

Les syndicats : Ils peuvent vous indiquer leurs juristes, des avocats spécialisés, et vous fournir de précieux conseils. Mais n’attendez pas d’être dans la panade pour vous syndiquer !